Các Thuật Ngữ Thường Gặp Về Bảo Hiểm Chăm Sóc Sức Khỏe

Đồng bảo hiểm là phần trăm chi phí mà bạn chi trả cho dịch vụ y tế sau khi đáp ứng khoản khấu trừ (nếu có trong chương trình của bạn).

Khoản đồng thanh toán là số tiền mà bạn chi trả cho những lần thăm khác bác sĩ, thăm khám tại phòng cấp cứu và thường áp dụng cho thuốc kê đơn. Một số chương trình yêu cầu bạn phải đồng thanh toán thay vì đáp ứng khoản khấu trừ. Những chương trình khác có thể yêu cầu bạn thực hiện cả hai. Khoản đồng thanh toán không tính vào số tiền khấu trừ, nhưng có tính vào giới hạn xuất túi của bạn.

Phí bảo hiểm là toàn bộ chi phí hằng tháng của gói bảo hiểm y tế mà bạn có. Phí đồng bảo hiểm là tỷ lệ phần trăm hoặc một số tiền cố định trong tổng chi phí của gói bảo hiểm y tế mà bạn thanh toán. Ví dụ: phí đồng bảo hiểm cho gói bảo hiểm cá nhân của bạn là $25/tháng. Tuy nhiên, nếu bạn chọn đăng ký cho người phụ thuộc tham gia bảo hiểm, phí đồng bảo hiểm hằng tháng mà bạn đóng sẽ cao hơn.

Khoản khấu trừ là số tiền bạn chi trả trong khoảng thời gian bảo hiểm (thường là một năm) cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bao trả khi chương trình của bạn bắt đầu chi trả. Khoản khấu trừ có thể không áp dụng cho tất cả các dịch vụ và không phải tất cả các chương trình đều có khoản khấu trừ. Đối với một số chương trình, khoản khấu trừ có thể chỉ áp dụng cho những dịch vụ ngoài mạng lưới.

Người phụ thuộc là một trẻ em (cho đến sinh nhật lần thứ 26 của trẻ đó) đủ điều kiện nhận bảo hiểm trong chương trình của bạn thông qua SEIU 775 Benefits Group. Hãy xem danh sách đầy đủ những người phụ thuộc đủ điều kiện.

Bạn sẽ đủ điều kiện tham gia bảo hiểm y tế cá nhân của SEIU 775 Benefits Group sau khi bạn làm việc tối thiểu 80 giờ được trả lương mỗi tháng trong ít nhất là 2 tháng liên tiếp. Để duy trì điều kiện hưởng bảo hiểm, bạn phải tiếp tục làm việc 80 giờ mỗi tháng. 

Bạn đủ điều kiện tham gia Coverage for Kids (Bảo Hiểm dành cho Trẻ Em) sau khi làm việc tối thiểu 120 giờ được trả lương mỗi tháng trong ít nhất là 2 tháng liên tiếp. Để duy trì điều kiện hưởng bảo hiểm, bạn phải tiếp tục làm việc 120 giờ mỗi tháng. 

EOB (Bản Giải Thích Phúc Lợi) là bản tóm tắt của công ty bảo hiểm y tế. Tài liệu này nêu rõ những dịch vụ y tế nào được bao trả, số tiền mà chương trình bao trả và số tiền bạn có thể phải trả. Đây không phải là hóa đơn mà chỉ là bản thông tin tổng quan về dịch vụ chăm sóc và chi phí.

Chương Trình Health Maintenance Organization (HMO)
Chương trình HMO thường có một mạng lưới khép kín gồm các bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác và bệnh viện. Với chương trình HMO thông thường, thành viên sẽ nhận được dịch vụ từ nhà cung cấp của HMO với mức đồng thanh toán định sẵn. Thành viên sẽ không phải lo lắng về việc nộp đơn yêu cầu thanh toán bảo hiểm trừ khi người đó nhận dịch vụ y tế ngoài mạng lưới.

Dịch vụ trong mạng lưới là những dịch vụ mà chương trình sức khỏe của bạn bao trả và bạn có thể không phải chi trả khoản đồng thanh toán/đồng bao hiểm hoặc nếu phải chi trả thì ở mức thấp hơn. Dịch vụ ngoài mạng lưới là những dịch vụ mà chương trình của bạn có thể bao trả hoặc không, nhưng có thể có khoản đồng thanh toán hoặc khoản đồng bảo hiểm cao hơn các dịch vụ trong mạng lưới.

ID Thành Viên là một số duy nhất liên quan đến bạn. Số này giúp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như nhân viên của họ xác minh bảo hiểm của bạn và thu xếp thanh toán cho các dịch vụ. Đây cũng là số mà các công ty bảo hiểm y tế dùng để tra cứu thành viên cụ thể. Bạn có thể tìm số ID Thành Viên trên thẻ ID Thành Viên của mình.

Mạng lưới của bạn bao gồm các cơ sở, nhà cung cấp (bác sĩ, điều dưỡng viên) và các nhà cung ứng mà chương trình sức khỏe của bạn đã ký kết hợp đồng để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Giới hạn xuất túi là tổng số tiền mà bạn phải chi trả trước khi chương trình của bạn bắt đầu chi trả 100% chi phí y tế được bao trả cho khoảng thời gian còn lại trong năm. Nói chung, khoản đồng thanh toán, khoản khấu trừ, khoản đồng bảo hiểm và các khoản thanh toán trong mạng lưới được bao trả của bạn đều được tính vào giới hạn này.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu là một bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác (chẳng hạn như điều dưỡng viên hoặc trợ lý của bác sĩ) mà bạn có thể đến thăm khám để được chăm sóc liên tục. Bạn có thể lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu thông qua trang web của chương trình sức khỏe mà bạn tham gia. Một số chương trình có thể chỉ định nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bạn. Tuy nhiên, bạn có thể thay đổi nhà cung cấp này bất cứ lúc nào.

Biến Cố Cuộc Đời Đủ Điều Kiện (QLE) là một thay đổi lớn trong cuộc đời (chẳng hạn như sinh con, kết hôn hoặc mất bảo hiểm khác), nhờ đó bạn có thể đăng ký hoặc thay đổi bảo hiểm y tế của mình ngoài thời gian thông thường của Open Enrollment (thời gian đăng ký hằng năm dành cho bảo hiểm y tế).

Dịch vụ nội trú là dịch vụ yêu cầu bạn phải ở lại qua đêm tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế, ví dụ như sinh đẻ hoặc một số cuộc phẫu thuật.

Dịch vụ ngoại trú là bất kỳ dịch vụ nào không yêu cầu bạn phải ở lại qua đêm tại bệnh viện hoặc cơ sở y tế.

Nếu bạn muốn chấm dứt bảo hiểm cho chính mình hoặc (những) người phụ thuộc (nếu đã đăng ký), bạn có thể điền vào mẫu đơn trực tuyến trong Tài Khoản Phúc Lợi Y Tế của mình hoặc gọi số 1-877-606-6705 để nhận mẫu đơn dạng giấy. Nếu chọn từ bỏ bảo hiểm, bạn có thể không đăng ký lại được cho đến giai đoạn Open Enrollment (thời gian đăng ký hằng năm dành cho bảo hiểm y tế) tiếp theo (từ ngày 1 đến ngày 20 tháng 7 hằng năm) hoặc cho đến khi bạn có một Biến Cố Cuộc Đời Đủ Điều Kiện.