مصطلحات شائعة لتغطية الرعاية الصحية

التأمين المشترك هو النسبة المئوية للتكاليف التي تدفعها مقابل الخدمات الطبية بعد استيفاء المبلغ المقتطع (إذا كانت خطتك تحتوي على أحدها).

الدفع المشترك هو المبلغ الذي تدفعه مقابل زيارات الطبيب وزيارات غرفة الطوارئ وغالبًا للوصفات الطبية. تتطلب بعض الخطط منك المشاركة في الدفع بدلًا من تلبية المبلغ المقتطع. وقد تتطلب الخطط الأخرى منك أن القيام بكلا الأمرين. لا يتم احتساب المشاركة في الدفع الخاصة بك ضمن المبلغ القابل للخصم، ولكن تُحتسب ضمن الحد المسموح به من جيبك.

القسط هو كامل تكلفة تغطيتك الصحية كل شهر. القسط المشترك هو نسبة مئوية أو مبلغ محدد من كامل تغطيتك الصحية التي تدفعها. على سبيل المثال، القسط المشترك لتغطيتك الشخصية هو 25 دولارًا فقط بالشهر. ومع ذلك، إذا اخترت تسجيل الأطفال المعالين في التغطية، فسيكون القسط المشترك الشهري أعلى.

المبلغ المقتطع هو المبلغ الذي تدفعه خلال فترة التغطية (عام واحد في العادة) لخدمات الرعاية الصحية المغطاة قبل أن تبدأ خطتك في الدفع. قد لا ينطبق المبلغ المقتطع على جميع الخدمات فليست كل الخطط قابلة للاقتطاع. بالنسبة إلى بعض الخطط، قد ينطبق الخصم فقط على الخدمات خارج الشبكة.

المَعُول هو طفل (حتى يبلغ 26 عامًا)، يكون مؤهلاً للحصول على تغطية خطتك المقدمة من SEIU 775 Benefits Group. اطّلع على القائمة الكاملة بالمَعُولين المؤهلين.

أنت مؤهل للتغطية الصحية الشخصية مع SEIU 775 Benefits Group بعد أن تعمل لمدة لا تقل عن 80 ساعة مدفوعة شهريًا لمدة شهرين على الأقل. ولكي تبقى مؤهلاً للتغطية، يجب عليك أن تستمر في العمل 80 ساعة في الشهر. 

أنت مؤهل لـ Coverage for Kids (التغطية الصحية للأطفال) بعد أن تعمل لمدة لا تقل عن 120 ساعة مدفوعة شهريًا لمدة شهرين على الأقل. ولكي تبقى مؤهلاً للتغطية، يجب عليك أن تستمر في العمل 120 ساعة في الشهر. 

يعد شرح المزايا (EOB) ملخصًا من شركة تأمينك الصحي يوضح الخدمات الطبية المشمولة بالتغطية والمبلغ الذي دفعته الخطة والمبلغ الذي قد تدين به. وهو لا يعتبر فاتورة، بل مجرد استعراض عام على رعايتك وتكاليفها.

خطة Health Maintenance Organization (منظمة الحفاظ على الصحة) (HMO)
عادةً ما تحتوي خطة HMO على شبكة مغلقة من الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين والمستشفيات. بفضل خطة HMO التقليدية، يتلقى العضو خدمات من مقدمي خدمات HMO مقابل مدفوعات مشتركة محددة. لا داعي إلى أن يقلق العضو بشأن تقديم نماذج المطالبة ما لم يتلقَّ خدمات طبية خارج الشبكة.

الخدمات داخل الشبكة هي الخدمات التي تغطيها خطتك الصحية والتي يمكنك الحصول عليها عند مستوى أدنى أو بدون مشاركة في الدفع/التأمين المشترك. الخدمات خارج الشبكة هي تلك التي قد لا تزال مغطاة من خلال خطتك أو لا، ولكن قد تكون لها مشاركة في الدفع أو تأمين مشترك أعلى من الخدمات داخل الشبكة.

معرف العضوية الخاص بك هو رقم مميز مرتبط بك يسمح لمقدمي الرعاية الصحية وموظفيهم بالتحقق من التغطية الخاصة بك وترتيب إجراءات الدفع مقابل الخدمات. كما أنه الرقم الذي تستخدمه شركات التأمين الصحي للبحث عن أعضاء محددين. يمكن العثور على رقم معرف العضو الخاص بك على بطاقة هوية العضو الخاصة بك.

تتكون شبكتك من المرافق، ومزودي الخدمات (الأطباء والممرضات)، والموردين الذين تتعاقد معهم خطتك الصحية لتقديم خدمات الرعاية الصحية.

الحد الأقصى من التكاليف العينية هو مجموع المبلغ الذي يجب أن تدفعه قبل بدء خطتك بدفع 100% من التكاليف الصحية المغطاة لبقية العام. وبشكل عام، يتم احتساب المدفوعات المشتركة والمبلغ المقتطع والتأمين المشترك والمدفوعات المغطاة داخل الشبكة ضمن هذا الحد.

مزود الرعاية الأولية هو طبيب أو مقدم رعاية صحية آخر، مثل الممرضين أو مساعدي المعالجين، يمكنك زيارته لتلقي رعاية متواصلة. يمكنك اختيار موفر الرعاية الأولية الخاص بك من خلال موقع خطتك الصحية على الموقع. قد تقوم بعض الخطط بتخصيص واحدة لك، ولكن يمكنك تغييرها في أي وقت.

تُعدُّ واقعة التأهيل (QLE) تغييرًا كبيرًا في الحياة، مثل إنجاب طفل أو الزواج، أو فقدان تغطية أخرى، يسمح لك بتسجيل الاشتراك في التأمين الصحي الخاص بك أو تغييره خارج فترة Open Enrollment (فترة التسجيل السنوي للتغطية الصحية) المعتادة.

خدمة المرضى الداخليين هي خدمة تتطلب منك البقاء في المستشفى أو المنشآت الطبية طوال الليل. بعض الأمثلة من الممكن أن تكون ولادة طفل أو بعض العمليات الجراحية.

خدمة المرضى الخارجيين هي أي خدمة لا تتطلب منك البقاء في المستشفى أو المنشآت الطبية.

إذا كنت تريد إنهاء التغطية لك أو للمَعُولين (إذا كنت مسجلاً)، يمكنك ملء نموذج عبر الإنترنت في حساب المزايا الصحية أو الاتصال على الرقم ‎1-877-606-6705 للحصول على نموذج ورقي. إذا اخترت التنازل عن التغطية، فقد لا تتمكن من التسجيل حتى Open Enrollment (فترة التسجيل السنوي للتغطية الصحية) التالية (1-20 يوليو من كل عام)، إلا إذا كانت لديك واقعة تأهيل.