Основные термины, связанные с медицинским страхованием

Совместное страхование — это процент расходов, которые вы оплачиваете за медицинские услуги после того, как оплатили вычитаемую франшизу (если в вашем плане она предусмотрена).

Доплата — это сумма, которую вы платите за посещения врача и отделения неотложной помощи, а часто — и за рецептурные препараты. Некоторые планы предусматривают доплаты вместо удержания вычитаемой франшизы. В других планах может потребоваться и то, и другое. Ваши доплаты не засчитываются в сумму вычитаемой франшизы, но уменьшают предел собственных расходов на оплату покрываемого обслуживания.

Страховая премия — это полная цена покрытия при медицинском страховании за месяц. Совместная страховая премия — это часть полной цены вашего покрытия при медицинском страховании в относительном или абсолютном выражении, которую оплачиваете вы. Например, совместная премия для вашего персонального покрытия составляет всего $25 в месяц. Но если вы зарегистрируете иждивенцев, то размер ежемесячной совместной премии будет больше.

Вычитаемая франшиза — это сумма, которую вы платите в течение периода покрытия (обычно один год) за покрываемое медицинское обслуживание до оплаты вашим страховым планом. Вычитаемая франшиза может применяться не ко всем услугам и предусмотрена не во всех планах. Для некоторых планов вычитаемая франшиза может применяться только к услугам вне сети.

Иждивенец — это ребенок (до достижения им возраста 26 лет), которого можно включить в покрытие вашего плана от SEIU 775 Benefits Group. См. полный список правомочных иждивенцев.

Вы получите право на покрытие при медицинском страховании от SEIU 775 Benefits Group только после того, как отработаете не менее 80 оплачиваемых часов в месяц хотя бы два месяца подряд. Чтобы сохранить право на покрытие, вам нужно продолжать работать 80 часов в месяц. 

Вы получите право на Coverage for Kids (Страхование для детей) после того, как отработаете не менее 120 оплачиваемых часов в месяц хотя бы два месяца подряд. Чтобы сохранить право на покрытие, вам нужно продолжать работать 120 часов в месяц. 

Разъяснение льгот (Explanation of Benefits, EOB) — это сводные сведения от вашей страховой компании о том, какие медицинские услуги были покрыты, сколько оплачено планом и сколько вы должны доплатить. Это не счет, а просто краткие сведения о вашем лечении и расходах.

План страховой медицинской организации (HMO)
План HMO обычно предусматривает закрытую сеть врачей и других поставщиков медицинских услуг, а также больниц. В традиционном плане HMO участник получает услуги от поставщиков HMO за установленную доплату. Участнику не нужно подавать формы запроса, если он не получает медицинские услуги вне сети.

Услуги в пределах сети — это услуги, которые покрываются вашим планом медицинского страхования и доступны вам по более низкой цене или без доплаты / совместного страхования. Услуги вне сети — это услуги, которые также могут покрываться вашим планом, но при этом могут иметь более высокую сумму доплаты или совместного страхования, чем услуги в пределах сети.

Ваш идентификатор участника — это уникальный номер, который позволяет поставщикам медицинских услуг и их персоналу проверять ваше страховое покрытие и организовывать оплату услуг. Он используется компаниями медицинского страхования для поиска конкретных участников. Ваш идентификационный номер участника можно найти на идентификационной карте.

Ваша сеть включает в себя учреждения, поставщиков услуг (врачей, медсестер) и поставщиков, с которыми ваш план медицинского страхования заключил договоры на оказание медицинских услуг.

Предел собственных расходов на оплату покрываемого обслуживания — это сумма, которую вы должны заплатить, прежде чем ваш план начнет оплачивать 100 % покрываемых расходов на медицинские услуги до конца года. Как правило, этот лимит учитывает доплату, вычитаемую франшизу, совместное страхование и покрываемые платежи в пределах сети.

Поставщик первичных медицинских услуг — это врач или другой поставщик медицинских услуг (медсестра или ассистент врача), к которому вы можете обратиться за длительным лечением. Вы можете выбрать поставщика первичных медицинских услуг на веб-сайте вашего плана медицинского страхования. Некоторые планы могут назначать вам поставщика, но вы можете изменить его в любое время.

Qualifying Life Event (Установленное жизненное событие, QLE) — это серьезные перемены в жизни (например, рождение ребенка, свадьба или потеря другой страховки), позволяющие вам зарегистрироваться для получения медицинского страхования или изменить текущий план страхования вне периода Open Enrollment (Ежегодной регистрации на получение медицинского страхования).

Для оказания услуг в стационаре необходимо, чтобы вы остались в больнице или медицинском учреждении на ночь. Это могут быть роды или хирургические операции.

Амбулаторное обслуживание — это любая услуга, которая не требует от вас пребывания в больнице или медицинском учреждении всю ночь до следующего дня.

Если вы хотите отказаться от покрытия для себя или своих иждивенцев (при условии их регистрации), заполните онлайн-форму в учетной записи для управления медицинскими льготами или позвоните по телефону 1-877-606-6705, чтобы запросить бумажную форму. В случае отказа от покрытия вы не сможете повторно зарегистрироваться до наступления очередного Open Enrollment (ежегодного периода регистрации на получение медицинского страхования), проходящего ежегодно с 1 по 20 июля. Исключением является Qualifying Life Event (установленное жизненное событие).