Поширені терміни з теми «Медичне страхування»

Доплата за страхування – це відсоток витрат, який ви сплачуєте за медичні послуги після того, як вичерпали свою франшизу (якщо вона передбачена у вашому плані).

Доплата – це сума, яку ви платите за візити до лікаря, візит до відділення екстреної допомоги та часто за рецептурні препарати. Деякі плани вимагають доплати, а не франшизи. Коли ж інші можуть передбачати обидва види стягнень. Ваші доплати не враховуються в сумі франшизи, але підсумовуються в ліміті власних коштів.

Плата – це повна вартість вашого медичного страхування щомісяця. Доплата за покриття – це відсоток або фіксована сума від загальної суми вашого медичного страхування, яку ви сплачуєте. Наприклад, доплата за покриття для вашого особистого страхування становить лише 25 дол. США на місяць. Проте, якщо ви вирішите зареєструвати утриманців у покритті, щомісячна франшиза за покриття буде більшою.

Франшиза – це сума, яку ви сплачуєте протягом страхового періоду (зазвичай один рік) за медичні послуги, на які діє покриття за планом, перш ніж план почне їх оплачувати. Франшиза може застосовуватися не до всіх послуг. Крім того, вона передбачена не в усіх планах. У деяких планах франшиза може поширюватися лише на послуги поза мережею.

Утриманцем є дитина (до 26 років), яка відповідає критеріям для покриття за вашим планом через SEIU 775 Benefits Group. Перегляньте повний список утриманців, які відповідають критеріям.

Ви маєте право на індивідуальне медичне страхування через SEIU 775 Benefits Group, якщо відпрацювали щонайменше 80 оплачуваних годин на місяць протягом щонайменше двох місяців поспіль. Щоб і надалі відповідати критеріям для покриття, ви маєте продовжувати працювати 80 годин на місяць. 

Ви маєте право зареєструватися в програмі Coverage for Kids (Страхове покриття для дітей), якщо відпрацювали щонайменше 120 оплачуваних годин на місяць протягом щонайменше двох місяців поспіль. Щоб і надалі відповідати критеріям для покриття, ви маєте продовжувати працювати 120 годин на місяць. 

EOB, або Пояснення пільг, є зведенням від вашої страхової компанії, у якому зазначається, які медичні послуги покриваються страхуванням, яка сума сплачується страховими коштами та те, скільки, можливо, доведеться заплатити особисто вам. Це не рахунок, а просто огляд ваших послуг і їх вартості.

План Health Maintenance Organization (Організація медичного забезпечення, HMO)
План HMO зазвичай охоплює закриту мережу лікарів та інших постачальників медичної допомоги, а також лікарень. У межах традиційного плану HMO учасник отримує послуги від постачальників послуг HMO за визначену доплату. Учаснику не потрібно перейматися про надсилання бланків заяв, якщо він чи вона отримує медичні послуги поза межами мережі.

Послуги в мережі – це послуги, на які діє покриття вашого плану медичного обслуговування , і які ви можете отримати за меншу доплату/доплату за страхування або без неї. Послуги поза мережею – це послуги, на які може діяти або не діяти покриття вашого плану, що можуть передбачати вищу доплату або доплату за страхування, ніж послуги, що надаються в мережі.

Ваш ідентифікатор учасника – це унікальний номер, пов’язаний із вами, який дає постачальникам медичних послуг і їхньому персоналу змогу перевіряти ваше покриття та організовувати оплату послуг. Це також номер, за яким медичні страхові компанії шукають конкретних учасників. Ваш ідентифікатор учасника зазначено на вашій ідентифікаційній картці учасника.

Ваша мережа складається із закладів, постачальників послуг (лікарів, медсестер) і постачальників, з якими ваш план медичного обслуговування вклав договори на надання медичних послуг.

Ліміт власних коштів – це загальна сума, яку ви повинні сплатити до того, як ваш план почне покривати 100% витрат на медичне обслуговування до кінця року. Зазвичай до цього ліміту належать доплати, ваша франшиза, доплата за страхування та платежі в мережі, на які діє покриття.

Постачальник первинної медичної допомоги – це лікар або інший медичний працівник, наприклад, медсестра або асистент лікаря, до якого ви можете звертатися за постійним медичним обслуговуванням. Ви можете обрати свого постачальника первинної медичної допомоги на веб-сайті свого плану медичного обслуговування. У деяких планах такий лікар може призначатись автоматично, але ви можете змінити його в будь-який час.

Відповідна життєва подія (QLE) – це серйозна зміна в житті, як-от народження дитини, одруження чи втрата іншого страхування, яка дає вам змогу зареєструватися на медичне страхування чи змінити його поза межами звичайного періоду Open Enrollment (Відкрита реєстрація).

Стаціонарна послуга – це послуга, яка передбачає розміщення в лікарні або медичному закладі протягом ночі. Прикладами можуть бути пологи або деякі хірургічні операції.

Амбулаторна послуга – це будь-яка послуга, яка не вимагає стаціонарного перебування в лікарні або медичному закладі протягом ночі.

Якщо ви бажаєте припинити страхування для себе чи своїх утриманців (якщо ви зареєстровані), ви можете заповнити онлайн-форму у своєму обліковому записі медичного страхування або зателефонувати за номером 1-877-606-6705, щоб отримати паперову форму. Якщо ви вирішите відмовитися від покриття, ви, можливо, не зможете знову зареєструватися до наступного періоду Open Enrollment (Відкрита реєстрація) (щороку з 1 до 20 липня) або доки у вас не станеться відповідна життєва подія.