일반적인 건강 보험 약관

공동 보험은 공제액을 충족한 후 의료 서비스에 대해 지불하는 비용의 비율입니다(플랜에 공제액이 있는 경우).

공동 부담금은 의사 방문, 응급실 방문, 그리고 종종 처방약에 대해 지불하는 금액입니다. 일부 플랜은 공제액을 지불하는 대신 공동 부담금을 지불하도록 요구합니다. 다른 플랜에서는 두 가지를 모두 지불해야 할 수 있습니다. 귀하의 공동 부담금은 공제액에 포함되지 않지만 본인 부담금 한도에 포함됩니다.

보험료는 건강 보장을 받기 위한 매월 전체 비용입니다. 공동 보험료는 전체 건강 보장에 대해 귀하가 지불하는 일정 비율 또는 금액입니다. 예를 들어, 개인 보험에 대한 공동 보험료는 한 달에 $25에 불과합니다. 그러나 피부양자를 보험에 등록하는 경우 월 공동 보험료가 증가됩니다.

공제액은 보장 기간(일반적으로 1년) 동안 귀하의 플랜에서 지불을 시작하기 전에 보장되는 의료 서비스에 대해 지불하는 금액입니다. 공제액이 모든 서비스에 적용되는 것은 아니며 모든 플랜에 공제액이 있는 것도 아닙니다. 일부 플랜의 경우 공제액은 네트워크 외부 서비스에만 적용될 수 있습니다.

부양가족은 SEIU 775 Benefits Group을 통해 보험 혜택을 받을 수 있는 자녀(26세 생일까지)를 말합니다. 적격 부양가족의 전체 목록을 확인하십시오.

최소 2개월 연속으로 매월 최소 80시간 이상 유급 근무 후 SEIU 775 Benefits Group의 개인 건강 보험 혜택을 받을 수 있습니다. 보장 혜택을 유지하려면 계속해서 매월 80시간 근무해야 합니다. 

최소 2개월 연속으로 월 120시간 이상 유급으로 근무하면 Coverage for Kids(자녀를 위한 보험)을 등록할 수 있습니다. 보장 혜택을 유지하려면 계속해서 매월 120시간 근무해야 합니다. 

혜택 설명서(EOB)는 건강 보험 회사에서 제공하는 요약서로, 보장되는 의료 서비스, 보험사에서 지급하는 금액, 그리고 납부할 금액 등을 보여줍니다. 청구서가 아니라 진료 및 비용에 대한 개요입니다.

Health Maintenance Organization(HMO) 보험
HMO 보험은 일반적으로 의사 및 기타 의료 서비스 제공자, 병원으로 구성된 폐쇄형 네트워크를 갖추고 있습니다. 기존 HMO 보험의 경우, 가입자는 일정한 공동 부담금을 지불하고 HMO의 의료 서비스 제공자로부터 서비스를 받습니다. 가입자는 네트워크 외부에서 의료 서비스를 받지 않는 한 상환 청구서 제출에 대해 걱정할 필요가 없습니다.

네트워크 내 서비스는 귀하의 건강 보험이 보장하는 서비스로서 공동 부담금/공동 보험을 저비용으로 지불하거나 지불하지 않고 받을 수 있습니다. 네트워크 외 서비스는 귀하의 플랜에서 여전히 보장되거나 보장되지 않을 수 있지만, 네트워크 내 서비스보다 공동 부담금 또는 공동 보험을 더 높을 비용으로 지불해야 할 수 있습니다.

귀하의 회원 ID는 의료 서비스 제공자와 의료진이 귀하의 보장 상태를 확인하고 서비스 대금을 결제할 수 있도록 귀하와 연결된 고유 번호입니다. 건강 보험 회사가 특정 회원을 조회하기 위해 사용하는 번호이기도 합니다. 회원 ID 번호는 회원 ID 카드에 있습니다.

귀하의 네트워크는 귀하의 건강 플랜이 건강 관리 서비스를 제공하기 위해 계약을 맺은 시설, 서비스 제공자(의사, 간호사) 및 공급자로 구성됩니다.

본인 부담 한도는 플랜이 한 해의 잔여 기간에 보장되는 건강 비용의 100%를 지불하기 전에 귀하께서 지불하셔야 하는 총액입니다. 일반적으로 공동 부담금, 공제액, 공동 보험 및 보장 네트워크 내 지불금이 이 한도에 포함됩니다.

주치의는 지속적인 치료를 받을 수 있는 의사 또는 기타 의료 서비스 제공자(예를 들어, 간호사 또는 조무사)입니다. 건강 플랜의 웹 사이트를 통해 주치의를 선택할 수 있습니다. 일부 플랜은 할당될 수 있지만 언제든지 변경 가능합니다.

적격 생활 사건(QLE)은 출산, 결혼 또는 기타 보험 상실과 같은 인생의 중대한 변화를 의미하며, 이로 인해 정상 등록 기간 외에 건강 보험에 가입하거나 보험을 변경할 수 있습니다.

입원 서비스는 하루 동안 병원 또는 의료 시설에 밤새 입원해야 하는 서비스입니다. 예를 들면 출산이나 수술이 있습니다.

외래 서비스는 병원 또는 의료 시설에 하룻밤 이상 입원할 필요가 없는 서비스입니다.

본인 또는 부양가족(등록된 경우)의 보험 혜택을 종료하려는 경우, 건강 혜택 계정에서 온라인 양식을 작성하거나 1-877-606-6705로 전화하여 인쇄본 양식을 받을 수 있습니다. 보장을 포기는 경우, 다음 Open Enrollment(건강 보험을 위한 연례 등록) 기간(매년 7월 1일-20일)까지 또는 적격 생활 사건이 발생할 때까지 다시 등록하지 못할 수 있습니다.