Términos más comunes relacionados con la cobertura de atención médica

El coaseguro es el porcentaje de los costos que usted debe pagar por los servicios médicos después de alcanzar el monto del deducible (si su plan tiene uno).

Un copago es el monto que usted debe pagar por las consultas médicas, las visitas a la sala de emergencias y, usualmente, por los medicamentos con prescripción. Algunos planes le exigen que cubra los copagos en lugar de alcanzar el monto del deducible. Es posible que otros planes tengan ambos requisitos. Sus copagos no se incluirán en el monto del deducible, pero sí harán parte del límite de gastos por cuenta propia.

La prima cubre el costo total de su cobertura médica cada mes. La coprima es un porcentaje o monto establecido de la cobertura médica total que usted paga. Por ejemplo, la coprima de su cobertura personal es de tan solo $25 al mes. Sin embargo, si elige inscribir dependientes en la cobertura, su coprima mensual será más alta.

El deducible es el monto que usted debe pagar durante un período de cobertura (usualmente un año) por los servicios de atención médica cubiertos antes de que su plan empiece a pagar. Es posible que el deducible no sea aplicable a todos los servicios y no todos los planes tengan deducible. En el caso de algunos planes, el deducible solo se aplica a servicios fuera de la red.

Un dependiente es un hijo (hasta que cumpla 26 años) que es elegible para recibir la cobertura de su plan a través de SEIU 775 Benefits Group. Consulte la lista completa de los dependientes que cumplen los requisitos.

Usted es elegible para adquirir la cobertura médica personal que SEIU 775 Benefits Group ofrece, después de trabajar mínimo 80 horas mensuales durante mínimo dos meses consecutivos. Para seguir siendo elegible, debe continuar trabajando 80 horas mensuales. 

Usted es elegible para adquirir la Coverage for Kids (cobertura para sus hijos) después de trabajar mínimo 120 horas mensuales durante mínimo dos meses consecutivos. Para seguir siendo elegible, debe continuar trabajando 120 horas mensuales. 

Una EOB, o explicación de beneficios, es un resumen de su compañía de seguro médico que muestra qué servicios médicos estuvieron cubiertos, cuánto pagó el plan y cuánto debe usted. No es una factura, solo una descripción general de su atención y sus costos.

Plan de la Health Maintenance Organization (Organización para el Mantenimiento de la Salud)
Un plan HMO suele tener una red cerrada de médicos y otros proveedores de atención médica, y hospitales. Con un plan HMO tradicional, un miembro recibe servicios de los proveedores de la HMO por un copago fijo. Un miembro no tiene que preocuparse por presentar formularios de reclamación a menos que reciba servicios médicos fuera de la red.

Los servicios en la red son aquellos que cubre su plan médico y a los que usted puede acceder pagando un copago/coaseguro más bajo, o sin tener que pagar ninguno de estos dos montos. Los servicios fuera de la red son aquellos que su plan podría cubrir o no, pero que tienen un copago o coaseguro más alto que el de los servicios en la red.

La identificación del miembro es un número que está relacionado exclusivamente con usted, el cual les permite a los proveedores de atención médica y a su personal verificar si usted cuenta con cobertura y los acuerdos de pago por los servicios prestados. También es el número que las compañías de seguros médicos utilizan para buscar miembros específicos. El número de identificación de miembro lo puede encontrar en el documento de identificación respectivo.

La red está conformada por centros, proveedores (médicos y enfermeros), así como administradores de su plan médico con los que se ha celebrado un contrato para que le presten servicios de atención médica.

El límite de gastos por cuenta propia es el total que usted debe pagar antes de que su plan empiece a pagar la totalidad de los costos médicos cubiertos en lo que reste del año. Por lo general, los copagos, su deducible, coaseguro y pagos por servicios en la red cubiertos se incluyen dentro de este límite.

Un proveedor de atención primaria es un médico u otro proveedor de atención médica, como un enfermero o auxiliar médico, al que puede recurrir para recibir atención continua. Puede elegir a su proveedor de atención primaria a través del sitio web de su plan médico. Puede que algunos planes le asignen un proveedor, pero usted lo puede cambiar en cualquier momento.

Un evento de admisibilidad en su vida (QLE) es un cambio importante en la vida, como tener un bebé, casarse o perder otra cobertura, que le permite inscribirse o cambiar su seguro médico fuera del período habitual de inscripción abierta.

Un servicio hospitalario es aquel en el que debe pasar la noche en un hospital o centro médico. Algunos ejemplos son dar a luz o someterse a una cirugía en particular.

Un servicio ambulatorio es aquel en el que no debe pasar la noche en un hospital o centro médico.

Si desea cancelar la cobertura para usted o su (sus) dependiente(s) (si está[n] inscrito[s]), puede completar un formulario en línea en su Cuenta de beneficios de salud o llamar al 1-877-606-6705 para obtener un formulario impreso. Si opta por cancelar la cobertura, puede que no pueda volver a inscribirse sino hasta el siguiente período de inscripción abierta (cada año, del 1.º al 20 de julio), o si ocurre un evento de admisibilidad en su vida.